サンプル応募｜ジュレリッチ

※当選は1度のみとなります。
※当選は発送をもって発表に代えさせていただきます。
※お届け先は日本国内に限らせていただきます。

各設問に対して一つお答えください。

Q1 ：肌のタイプをお答えください。
乾燥肌　敏感肌　脂性肌　混合肌　普通肌　アトピー肌　その他

Q2 ：化粧品は、通常どこで購入しますか？
薬局・薬店　ドラッグストア　化粧品店　百貨店　通信販売
訪問販売　コンビニエンスストア　その他

Q3 ：「ジュレリッチ」をどのようにして知りましたか？
店頭　サンプル　雑誌記事　新聞記事　広告　友人知人
インターネット

Q4 ：ご意見がございましたらお書きください。

Q5 ：今後、全薬工業および全薬販売などのグループ企業より健康情報や製品ご案内を送らせていただいてよろしいですか？
はい　いいえ

※ は必須事項ですので、必ずお答えください。

お名前※

	姓		名
	【例】全薬		【例】花子
	※全角でご入力ください。

フリガナ※

	セイ		メイ
	【例】ゼンヤク		【例】ハナコ
	※全角でご入力ください。

郵便番号※

　-　
【例】 100-9001　※半角数字でご入力ください

ご住所※

選択してください

市区町村【例】文京区大塚　※全角でご入力ください

番地【例】５－６－１５　※全角でご入力ください

アパート、マンション、部屋番号
【例】メゾンゼンヤク１０１　※全角でご入力ください

電話番号※

　-　　-　
【例】 03-3946-1111　※半角数字でご入力ください

e-mailアドレス

【例】 hanako@gelee_rich.com
※半角英数字でご入力ください。携帯アドレスは登録できません。

性別※

男性　女性　

年代※

10代　 20代　 30代　 40代　 50代
60代　 70代以上

ご職業※

業種※